ჯანმრთელობის დაზღვევის პრეტენზიების მართვის პრობლემები საქართველოში

ანოტაცია

სადაზღვევო ბაზარზე სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ მოთხოვნილი თანხის კორექტირების შესწავლა სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანია ინდუსტრიის სტაბილურობისა და მომხმარებლის კმაყოფილების უზრუნველსაყოფად. ნაშრომის მიზანია სადაზღვევო ბაზარზე კორექტირების პროცესის ანალიზი, ზარალების ეფექტურ მართვაზე მოქმედი ფაქტორების შესწავლა. თვისებრივი კვლევის მეთოდის ფარგლებში ჩატარდა ერთ-ერთი წამყვანი სადაზღვევო კომპანიის და სამედიცინო ორგანიზაციების მენეჯერების სიღრმისეული ინტერვიუები ნახევრად სტრუქტურირებული კითხვარის მეშვეობით. ასევე შესწავლილ იქნა სადაზღვევო ინდუსტრიის ზარალების კორექტირებების შესახებ 2020-2022 წლის სტატისტიკური მონაცემები. სამედიცინო დაწესებულების მიერ შესრულებული სამუშაოს ღირებულების კორექტირება ხდება სამი ძირითადი კრიტერიუმის მიხედვით: ანაზღაურება, ვადები და ფასდაკლება. კორექტირებისას გამოყოფენ შემდეგ პრობლემებს: ხელშეკრულების პირობების გაუთვალისწინებლობა, მისი პუნქტების უგულებელყოფა, მოუწესრიგებელი დოკუმენტაციის მიწოდება, არაკეთილსინდისიერი გზით ანაზღაურების მოთხოვნა. კორექტირებების ყველაზე დიდი წილი მოდის ჰოსპიტლებზე, შემდეგ ფარმაცევტულ კომპანიებზე, ამბულატორიულ კლინიკებსა და ბოლოს სტომატოლოგიურ კლინიკებზე. მიუხედავად იმისა, რომ სამედიცინო ორგანიზაციისთვის და სადაზღვევო კომპანიისათვის მნიშვნელოვანია ადამიანის ჯანმრთელობა, მაინც მათი მთავარი მიზანია შემოსავლების გაზრდა და სამომავლო მიზნებისთვის სწორი გადანაწილება, რადგან ორივე ბიზნეს ერთეულია. მნიშვნელოვანია, რომ პრობლემების აღმოსაფხვრელად მოხდეს სადაზღვევო კომპანიებისა და სამედიცინო დაწესებულებების პროგრამული ინტეგრირება, რაც შეამცირებს ვადების, გაწეული არასაჭირო მომსახურების ჩატარების რისკსა და კორექტირებების გამომწვევ სხვა ფაქტორებს.